Leistungsfall

Was ist ein Versicherungsfall?

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gilt auch der Tod einer versicherten Person.

Obliegenheiten

Zwischen dem Beginn der Versicherung und dem möglichen Eintritt eines Leistungsfalls hat der Versicherungsnehmer seine vertraglichen Obliegenheiten zu erfüllen, um seinen Versicherungsschutz nicht zu gefährden.

Dazu gehört die vorvertragliche Anzeigepflicht, dass heißt, im Antrag gegebenenfalls vorhandene Gesundheitsfragen sind wahrheitsgemäß zu beantworten, es sind die richtigen Angaben über mögliche vorherige Versicherungsverhältnisse und Schadenfälle bei anderen Versicherern zu machen. Sofern danach gefragt wird, sind Reiseziel und Reisedauer richtig und vollständig zu benennen.

Während der Versicherungsdauer ist der Versicherer über Veränderungen zu informieren, damit der Versicherungsumfang immer an die geänderten Rahmenbedingungen angepasst werden kann. Das kann z.B. auch den Wechsel des Wohnortes betreffen. Bestandteil einer Auslandsreisekrankenversicherung ist der Auslandsrücktransport, wobei das Ziel des Auslandsrücktransportes nicht beliebig gewählt werden kann. Der entsprechende Passus ist in den Vertragsbedingungen beispielsweise wie folgt geregelt: "Die Rückführung muss an den ständigen Wohnsitz der versicherten Person oder in ein Krankenhaus in Deutschland erfolgen. Bei Rückführung in ein Krankenhaus sind die erstattungsfähigen Mehrkosten auf diejenigen beschränkt, die bei einer Rückführung an den ständigen Wohnsitz oder in das von dort nächsterreichbare geeignete Krankenhaus entstanden wären". Parallel besteht eine Beitragszahlungspflicht des Versicherungsnehmers.

Obliegenheiten des Versicherungsnehmers im Versicherungsfall

Der Anspruch auf Versicherungsleistungen ist unverzüglich nach der Beendigung der Behandlung geltend zu machen. Sie sind verpflichtet, auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers oder ihres Umfanges erforderlich ist. Sie bzw. die versicherte Person sind verpflichtet, dem Versicherer die Einholung von erforderlichen Auskünften zu ermöglichen (insbesondere durch die Entbindung von der Schweigepflicht). Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind.

Bitte beachten Sie unbedingt die in Ihren Tarifbedingungen aufgeführten Obliegenheiten, denn gemäß § 6 Abs. 3 VVG kann ein Versicherer von der Leistungspflicht befreit sein, wenn der Versicherungsnehmer ihm auferlegte Obliegenheiten verletzt.

Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag § 6 Obliegenheitsverletzung (3) Ist die Leistungsfreiheit für den Fall vereinbart, dass eine Obliegenheit verletzt wird, die nach dem Eintritt des Versicherungsfalls dem Versicherer gegenüber zu erfüllen ist, so tritt die vereinbarte Rechtsfolge nicht ein, wenn die Verletzung weder auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit beruht. Bei grobfahrlässiger Verletzung bleibt der Versicherer zur Leistung insoweit verpflichtet, als die Verletzung weder Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalls noch auf die Feststellung oder den Umfang der dem Versicherer obliegenden Leistung gehabt hat.