Professionelle Zahnreinigung - Zahnzusatzversicherung

• Professionelle Zahnreinigung (PZR) - was ist das ?
• Professionelle Zahnreinigung im CSS Top
• Professionelle Zahnreinigung im ARAG Z 100
• Abrechnung der PZR mit Beispielen
• PZR-Rechnungen einreichen

Professionelle Zahnreinigung (PZR) - was ist das ?

Der Bereich professionelle Zahnreinigung nimmt in vielen Praxen zunehmend einen höheren Stellenwert ein, wobei unterschiedlichste Leistungen angeboten werden.

Dumping-Angebote. Hier wird eine halbe Stunde mit einem Airflow-Gerät (das ist so eine Art Sandstrahlgerät für Zähne) im Mund gearbeitet und das Ganze dann für 50 Euro als Prophylaxe abgerechnet.

"Wellness-Pakete", mit Gesichtsmassage und Ajuveda. Auch schön, aber natürlich nicht medizinisch notwendig. Eine solche Behandlung kann dann schnell 200,- Euro und mehr kosten.

Zahnreinigung vor Zahnaufhellung. Hier beschränkt sich die Behandlung meist nur auf die Zähne, die nachher auch aufgehellt werden sollen. Dieser Vorgang hat nicht viel mit der eigentlich gemeinten professionellen Zahnreinigung zu tun.

Nachfolgend finden Sie die Beschreibung einer umfangreichen professionellen Zahnreinigung.

          Zahngesundheitsvorsorge = Individualprophylaxe

Die Individualprophylaxe ist der sanfte Weg zu gesunden Zähnen und zur Verbesserung der Mundhygiene und Reduzierung von Zahnsteinbildung.

Man benötigt für die professionelle Zahnreinigung einiges an Instrumenten und Materialien wie z.B. Bürsten, Polierer, Zahnsteingerät, Scaler und Kürretten, Mundspüllösungen wie z.B. Meridol, Chlorhexamed, 70 % igen Alkohol, Chlorhexamed-Gel, besonders reißfest und gleitfähige Zahnseide (Superfloss und Glide, leicht gewachst), sowie Nupro Paste zum Polieren, Fluoridlacke und Gele zum fluoridieren.

• Begonnen wird mit der Säuberung der Zahnoberflächen, mit dem Bürstchen und mit der Nupro Paste, die eine leichte Körnung hat, damit die Beläge gut entfernt werden.
• Anschließend wird mit Meridol, Chlorhexamed oder Curaseptlösung der Mund und Rachenraum gut ausgespült, damit die Bakterien entfernt werden.
• Nach der so gewonnenen Übersicht können mit Scalern, Cürretten und Zahnsteingerät die Flächen und Zahnzwischenräume von Zahnstein befreit und weiche Beläge aus den Zahnfleischtaschen entfernt werden. Anschließend wird erneut ausgespült.
• Die Zwischenräume werden mit einer kleinen Interdentalbürste gesäubert. Im Anschluss wird wieder ausgespült.
• Mit dem Gummipolierer und Nupro Paste werden alle Zahnflächen poliert, mit Zahnseide anschließend alle Zwischenräume gereinigt und wieder ausgespült.
• Nachdem die Entfernung der Belege kontrolliert wurde, wird mit dem fluoridieren begonnen. Dafür wird Duraphat oder Bifluorid direkt auf die Zahnhälse aufgetragen. Fluoridlacke und -gele besitzen eine hohe Fluoridkonzentration und sind somit ein wirksamer Kariesschutz. Sie schützen mehrere Monate gegen Bakterien.
• Die Behandlung bewirkt somit eine verbesserte Mundhygiene und eine Reduzierung von Zahnsteinneubildung und beugt vielen Krankheiten vor.
• Eine Sitzung in dieser Art dauert beim Vollbezahnten eine Stunde und sollte 2-4mal im Jahr wahrgenommen werden.

Dr. Reiner Koschitzke Zahnarzt Hannoversche Straße 17 31582 Nienburg

Monika Schlemermeyer Prophylaxeassistentin

Professionelle Zahnreinigung im CSS Top

Für die professionelle Zahnreinigung gibt es unterschiedliche Berechnungsmethoden, welche von der Bundeszahnärztekammer empfohlen werden:

1. Variante: Berechnung nach GOZ-Nr. 405 mit erhöhtem Steigerungsfaktor
Bei Vorliegen einer GOZ-konformen Begründung erstattet die CSS bis zum 3,5 fachen Satz der Gebührenordnung.

2. Variante: Analogberechnung
Berechnet der Zahnarzt gemäß § 6 Abs. 2 der GOZ ist die Rechnung bis zum Höchstsatz der GOZ voll erstattungsfähig, sofern der Zahnarzt die Vorgaben des § 6 Abs. 2 GOZ entsprechend berücksichtigt.
Empfohlene und häufig angesetzte Gebührennummern sind GOZ-Nr. 404 oder GOZ-Nr. 212.

Die korrekte Beschreibung der Analogleistungen in der Rechnung müsste etwa so aussehen:

• Ziffer 404: Professionelle Zahnreinigung, gem. § 6 Abs 2 GOZ; entsprechend: Beseitigung grober Vorkontakte der Okklusion und Artikulation durch Einschleifen des natürlichen Gebisses oder bereits vorhandenen Zahnersatzes, je Sitzung
• Ziffer 212: Professionelle Zahnreinigung, gem. § 6 Abs 2 GOZ; entsprechend: Polieren einer mehr als dreiflächigen Amalgamfüllung in einer folgenden Sitzung.
  Achtung: Die Leistungstexte können in der Rechnung verkürzt erscheinen, da viele Zahnarztabrechnungsprogramme solch lange Texte nicht verwalten können.

Der Zahnarzt kann jedoch auch weitere GOZ-Positionen wählen, solange er die Vorgaben des § 6 Abs. 2 entsprechend berücksichtigt. Die CSS erstattet hier ebenfalls zu 100 %.

3. Variante: Berechnung der einzelnen Leistungen, die die komplexe professionelle Zahnreinigung abbilden:
Die CSS erstattet 100 % für die komplexe professionelle Zahnreinigung für folgende Leistungen bis zum Höchstsatz der GOZ, d.h. bis zum 3,5 fachen Satz.

• Ziffer 405: Entfernen harter und weicher Zahnbeläge einschließlich Polieren
• Ziffer 407: Subgingivale Konkremententfernung, Wurzelglättung und Gingivakürettage als parodontalchirurgische Maßnahme
  Achtung: Hier erfolgt eine Erstattung bis zum 1-fachen Satz der GOZ erstattet, da es sich 1. um eine delegierte Leistung handelt und 2. der Leistungsinhalt als parodontalchirurgische Maßnahme nicht vollständig erbracht wird.
• Ziffer 100: Erstellen eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies oder paradontale Erkrankungen, Dauer mindestens 25 Minuten
  Achtung: Diese Ziffer wird max. einmal pro Kalenderjahr erstattet
• Ziffer 101: Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten
  Achtung: Diese Ziffer wird max. drei Mal pro Kalenderjahr erstattet
• Ziffer 102: Lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel als Maßnahme zur Verbesserung der Zahnsubstanz
  Achtung: Diese Ziffer wird max. drei Mal pro Kalenderjahr erstattet
• Ziffer 201: Behandlung überempfindlicher Zahnflächen, einmal je Kiefer berechnungsfähig je Sitzung
• Ziffer 402: Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen
• Ziffer 403: Beseitigung von scharfen Zahnkanten störenden Protheserändern und Fremdreizen am Parodontium, einmal je Kieferhälfte/Frontzahngebiet, also max. 4x je Sitzung

Für die professionelle Zahnreinigung erfolgt keine Erstattung, wenn hier eine Berechnung als Verlangensleistung gemäß § 2 Abs. 3 GOZ erfolgt.
Die Kosten für die professionelle Zahnreinigung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren werden erstattet, weitere prophylaktische Maßnahmen (GOZ-Nr. 100, 101, 102) werden in diesen Fällen von der GKV übernommen

Professionelle Zahnreinigung im ARAG Z 100

Ja, die Kosten für professionelle Zahnreinigung fallen in den Versicherungsschutz. Es werden jedoch keine Pauschalbeträge akzeptiert. Die Abrechnung muss nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erfolgen, z.B. Ziffer 405 für 28 Zähne zum 3,5fachen Satz (59,92 Euro). Der erhöhte Aufwand der professionellen Zahnreinigung wird über den 3,5fachen Satz abgerechnet. Entsprechend den Abrechnungsbestimmungen der GOZ können auch noch die Ziffern 100, 101, 102, 201, 402 hinzugezogen werden, sofern die entsprechenden Leistungen erbracht wurden.

• Ziffer 100: Erstellen eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen, Dauer mindestens 25 Minuten
• Ziffer 101: Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten
• Ziffer 102: Lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel als Maßnahme zur Verbesserung der Zahnsubstanz
• Ziffer 201: Behandlung überempfindlicher Zahnflächen
• Ziffer 402: Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Die Tarifbedingungen sehen bezüglich der Ziffern 100, 101, 102 und 201 eine Begrenzung auf einmal pro Kalenderjahr vor.
Für professionelle Zahnreinigung wird kein Pauschalbetrag und keine analoge Berechnung anderer Ziffern, z.B. 206, 212, 404 und 407 akzeptiert.
Die Kosten für Zahnreinigung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren werden nicht erstattet, da Prophylaxemaßnahmen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind.

Abrechnung der professionellen Zahnreinigung

So vielseitig wie die verwendeten Bezeichnungen sind auch die dahinter stehenden und zur Anwendung kommenden Behandlungsmaßnahmen. Ursache der vielfachen Verwirrung beim Patienten ist die Tatsache dass die zahnärztlichen Leistungen heute immer noch nach der Gebührenordnungstabelle aus 1988 abzurechnen sind. Alle später hinzugekommenen oder dank medizinischem Fortschritt entwickelten Behandlungsmethoden sind in diesem 20 Jahre alten Gesetzestext nicht enthalten.

Daher fehlt für Zahnarzt-Praxen und Versicherer eine klare Vorgabe wie die dem Bereich der professionellen Zahnreinigung (PZR) zuzuordnenden Maßnahmen abzurechnen sind.

Als Alternative hat man sich in den Zahnarztpraxen auf eine Abrechnung bestimmter Gebührenordnungsziffern als Analogberechnung festgelegt. Eine Analogberechnung bedeutet dass Maßnahmen abgerechnet werden, die dem Tätigkeitsbereich, Schweregrad und Zeitaufwand der tatsächlich durchgeführten Maßnahmen nahe kommen. Diese Beschreibung lässt schon erkennen dass hier Spielräume bestehen.

Es kommt hinzu, dass nur wenige Zahnzusatzversicherungen Erstattungen für PZR-Leistungen vorsehen. Der überwiegende Anteil aller gesetzlich Krankenversicherten muss seine PZR-Rechnungen selbst bezahlen, nur wenige haben die Möglichkeit diese Kosten bei einer Zusatzversicherung einreichen zu können.

In vielen Praxen geht man daher davon aus, dass die Patienten eine PZR-Rechnung als Selbstzahler begleichen. Für einen Selbstzahler ist die Art der Rechnungslegung unerheblich. Wenn Sie aber die Rechnung bei einem Zusatzversicherer einreichen wollen, ist es wichtig dass die von Ihrem Versicherer als abrechnungsfähig anerkannten Gebührenordnungsziffern in der Rechnung genannt werden.

Genauso wichtig ist, dass die PZR nicht als Verlangensleistung des Patienten ausgewiesen, sondern von ärztlicher Seite als vorbeugende Maßnahme gesehen wird. (Die Rechnung darf nicht nach § 2 Absatz 3 der GOZ ausgestellt sein / Verlangensleistung)

In jeder Zahnarztpraxis hat sich ein bestimmter Abrechnungsmodus bewährt. Möglicherweise stimmt dieser Abrechnungsmodus exakt mit dem überein, was seitens Ihres Versicherer anerkannt und erstattet wird, es kann aber auch Abweichungen geben.

Die CSS wie auch die ARAG haben in ihren "FAQ" oder "Hinweise zur Leistung" genannten Druckstücken exakt beschrieben welche Ziffern der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zur Abrechnung für PZR-Leistungen durch den jeweiligen Versicherer anerkannt werden.

Daher unsere dringende Empfehlung an Sie :

Nehmen Sie das Druckstück Ihres Versicherers mit und legen Sie es beim Erstbesuch nach Vertragsabschluss in Ihrer Praxis vor, damit Abrechnungs- und Erstattungsmodalitäten mit einander abgeglichen werden können.

Bis eine neue Gebührenordnung für Zahnärzte auch den Bereich der professionellen Zahnreinigung regelt erhöhen Sie durch diese Maßnahme Ihre Erstattungssicherheit und den Effizienzgrad Ihrer Zahnzusatzversicherung.

Aktuelle Musterrechnungen :

Wenn Sie aus Ihrer Praxis eine PZR Rechnung erhalten, oder noch alte Abrechnungen vorliegen haben vergleichen Sie die dort aufgeführte Art der Rechnungsstellung mit unseren Musterabrechnungen.

Entsprechen Ihre Rechnungen den unter Position 1 aufgeführten Mustern, und die genannten GOZ Ziffern auch den vom Versicherer als erstattungsfähig anerkannten Ziffern gibt es keine Probleme.

1. Klare Abrechnung

• Beispiel 1
• Beispiel 2
• Beispiel 3
• Beispiel 4

Entsprechen Ihre Rechnungen den unter Position 2 aufgeführten Mustern, kann es zu Rückfragen und damit zu Verzögerungen in der Erstattung kommen.

2. Unklare Abrechnung

• Beispiel 1
• Beispiel 2

Entsprechen Ihre Rechnungen den unter Position 3 aufgeführten Mustern, ist die Erstattung durch den Versicherer fraglich, wenn nicht sogar ausgeschlossen. Hier sollten Sie von Ihrem Zahnarzt unbedingt eine Rechnung nach Muster 1 anfordern die Sie dann im Original bei Ihrem Versicherer einreichen.

3. Ungenügende Abrechnung

• Beispiel Verlangensleistung 1
• Beispiel Verlangensleistung 2
• Beispiel Quittung 1
• Beispiel Quittung 2

PZR-Rechnungen einreichen

Nach Abschluss der Behandlung erhalten Sie von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung in zweifacher Ausfertigung, Original und Duplikat.

Das Duplikat ist für Ihre Unterlagen bestimmt. Um Erstattungsleistungen zu erhalten muss immer die Original-Rechnung beim Versicherer eingereicht werden.

Diese Rechnung sieht in der Regel ein Zahlungsziel von 3 - 4 Wochen vor.

Der Zusatzversicherer erstattet nie direkt an den Behandler, sondern immer an Sie, den Versicherungsnehmer.

Zur Begleichung der Rechnung bestehen zwei Alternativen,

1. Sie bezahlen Ihren Zahnarzt innerhalb der Zahlungsfrist und reichen die Rechnung im Original später, gegebenenfalls gesammelt bei Ihrem Zusatzversicherer ein. Dieser prüft die Rechnung und überweist den Erstattungsbetrag auf Ihr Girokonto.
2. Sie reichen die Originalrechnung umgehend nach Erhalt beim Zusatzversicherer ein, warten den Eingang der Erstattungsleistung auf Ihrem Girokonto ab, und bezahlen Ihren Zahnarzt im Anschluss.

Es ist wichtig, dass Sie Ihre Rechnung umgehend nach Erhalt beim Versicherer einreichen, damit dieses Verfahren innerhalb der Zahlungsfrist abgewickelt werden kann. Maßgeblich für die rechtzeitige Bezahlung Ihres Behandlers ist immer das auf der Rechnung genannte Zahlungsdatum, nicht der Eingang der vom Versicherer ausgezahlten Erstattungsleistung.

Die Original-Rechnung ist immer per Post an den Versicherer zu schicken.

• Sie können dies formlos tun, indem Sie Ihre Versicherungsnummer auf der Rechnung vermerken und Ihre Rechnung per Post an uns oder direkt an den Versicherer senden.
• Sie können dies tun, indem Sie einen vom Versicherer zur Verfügung gestellten Kurzmitteilungsvordruck verwenden, diesen ergänzen und gemeinsam mit Ihren Rechnung per Post direkt an den Versicherer senden.
  
  
  1. ARAG Leistungsantrag
  2. CSS Leistungsantrag

Die Vorlage von Kopien, oder die Einreichung von Originalen per Fax oder als eingesannte Dokument per e-mail wird seitens der Versicherer nicht akzeptiert.