Gothaer Zahnzusatzversicherung Tarif Gothaer Medi Dent + Prophy

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Gothaer Medi Dent + Prophy		     


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Leistungen Tarif Gothaer Medi Dent + Prophy im Detail

gut ( 2,2 ) lautet das Urteil der Finanztest 05 / 12.

Zahnersatz als Grundversorgung100 %
Zahnersatz als Privatleistung70-80 %
Professionelle Zahnreinigung100 EUR
Kunststofffüllungen statt Amalgam   100 %
Wurzelkanalbehandlung80 %
Parodontosebehandlung80 %
Zahnspangen u. Kieferorthopädie0 %

Eine vorhandene Zahnlücke kann für die zukünftige
Versorgung mit Zahnersatz mitversichert werden.
In den ersten 3 Jahren können bis zu 1.500 EUR
an Erstattungsleistung abgerufen werden.
 

Zahnbehandlung
Zahnreinigung:
Leistet die Zahnzusatzversicherung für die moderne professionelle Zahnreinigung und für weitere vorbeugende Maßnahmen die dem Erhalt der natürlichen Zahnsubstanz dienen ?		 Ja der Tarif Medi Dent + Prophy erstattet 100 % für bestimmte Prophylaxeleistungen.

Aus folgenden Leistungen können Sie dabei auswählen:
  • Professionelle Zahnreinigung ( nach GOZ Ziffer 1040 )
  • Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung
  • Fissurenversiegelung
  • Erstellung des Mundhygienestatus
  • Speicheltest zur Keimbestimmung
  • Karies-Risiko-Diagnostik
Die Leistung für professionelle Zahnreinigung ist dabei auf 100 EUR begrenzt. Der Betrag ist ausreichend, wenn Sie einmal jährlich eine professionelle Zahnreinigung durchführen lassen. Diese kostet nach der neuen Gebührenordnung für Zahnärzte ca.100 EUR.
Kunststofffüllungen statt Amalgam:
Leistet die Zahnzusatzversicherung für Kunststofffüllungen ?		 Ja, für Kunststofffüllungen an bleibenden Zähnen werden 100 % des Rechnungsbetrages erstattet, wenn sich die gesetzliche Krankenversicherung mit dem Kostenanteil für eine Amalgamfüllung ( ca. 30 EUR ) beteiligt.

Die Anzahl der erstattungsfähigen Kunststofffüllungen ist nicht begrenzt. Die Füllungen sind nach den Gebührenordnungsziffern 2060, 2080, 2100, 2120 der Gebührenordnung für Zahnärzte ( GOZ ) abzurechnen und werden bis zum Höchstsatz erstattet.
Wichtige Ergänzungen:
Leistet die Zahnzusatzversicherung für weitere Behandlungen, bei denen Ihre gesetzliche Krankenkasse bereits Leistungen gestrichen hat oder nur noch unter ganz bestimmten Voraussetzungen eine Leistung vorsieht ?		 Ja, für die nachfolgenden Behandlungen werden 80 % des Rechnungsbetrages erstattet, wenn die Maßnahmen nicht mehr oder noch nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen fallen:
a) Wurzelbehandlungen;
b) Paradontosebehandlungen

Aus der Zahnzusatzversicherung Gothaer Medi Dent + Prophy erhalten Sie keine Leistungen für Aufbissschienen.

Erfolgt zu den Maßnahmen a) oder b ) eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse entfällt die Erstattung aus dem Tarif Medi Dent + Prophy.
 

Zahnersatz
Zahnersatzleistungen:
Die im Tarif festgelegten Zahnersatzleistungen gelten generell für:		 die medizinisch notwendige Neuanfertigung und für Reparaturen, bzw. die Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz.

Vorhandener und zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns noch intakter Zahnersatz ist für später notwendig werdende Reparaturen, Austausch-, Ersatz- und Erneuerungsmaßnahmen im Rahmen der Tarifleistungen mitversichert.

Die Mitversicherung gilt für bereits vorhandenen
  • festsitzenden Zahnersatz ( wie Brücke, Krone, Implantat etc. )
  • herausnehmbaren Zahnersatz ( wie Teil-, Vollprothese etc. )
Zahnersatz:
für aktuelle Zahnlücken.

Können heute schon bzw. noch vorhandene Zahnlücken für die zukünftige Versorgung mit Zahnersatz mitversichert werden ?		 Ja, ein fehlender, nicht ersetzter Zahn, also eine tatsächlich vorhandene Zahnlücke, kann für die zukünftige med. notwendig werdende Versorgung mit Zahnersatz mitversichert werden.

Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person keine Zahnlücken, bzw. freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person eine Zahnlücke bzw. freie Position in den Zahnreihen vorhanden ist.

Der zukünftig med. notwendig werdende Zahnersatz für die Versorgung dieser einen Zahnlücke / Freiposition ist mitversichert, ohne dass ein Beitragszuschlag erhoben oder eine begrenzende Leistungsstaffel eingeführt wird.

Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person zwei Zahnlücken, bzw. zwei freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Der zukünftig med. notwendig werdende Zahnersatz für die Versorgung dieser zwei Zahnlücken / Freipositionen ist nicht mitversichert.

Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person drei Zahnlücken, bzw. drei freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Der zukünftig med. notwendig werdende Zahnersatz für die Versorgung dieser drei Zahnlücken / Freipositionen ist nicht mitversichert.

Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person mehr als drei Zahnlücken, bzw. mehr als drei freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Eine Versicherung im Tarif Gothaer Medi Dent + Prophy ist daher nicht möglich. Ein Antrag würde sofort von der Gothaer abgelehnt.

Diese Mitversicherung war Ihnen wichtig, der Tarif Gothaer Medi Dent + Prophy leistet für den Einschluss eines fehlenden Zahns.
Preis- und Leistungsverzeichnis:
Orientiert sich der Versicherer bei der Erstattung der Rechnungen an dem tatsächlichen Rechnungsbetrag oder gilt ein Preis- und Leistungsverzeichnis ?		 Nein, es gibt kein bindendes Preis- und Leistungsverzeichnis!

Die Gothaer berechnet die tariflich vereinbarten Erstattungen auf der Basis des Rechnungsbetrages.

Was ist ein Preis- und Leistungsverzeichnis ?
Bonusheft:
Welchen Einfluss hat Ihr Bonusheft auf die Erstattungsleistung der privaten Zusatzversicherung ?		 Ihr Bonusheft hat bei der Versorgung mit Zahnersatz hohen Einfluss auf die Höhe der Gesamterstattung.

Wichtig zu wissen: Für die Einstufung zählt nicht der heute zum Zeitpunkt der Antragstellung belegbare Zeitraum, sondern der Zeitraum, der zu dem in der Zukunft liegenden Zeitpunkt belegt werden kann, an dem Ihr Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan erstellen wird. Sie können also auch nach Abschluss der privaten Zahnzusatzversicherung noch weitere Bonuszeiten ansammeln.

Die Gothaer belohnt im Tarif Medi Dent + Prophy kontinuierliche und im Bonusheft dokumentierte Zahnarztbesuche. Inklusive der Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse beträgt der grundsätzliche Erstattungssatz 70 % vom Rechnungsbetrag. Sobald Sie 5 Jahre kontinuierlicher Zahnarztbesuche nachweisen können, steigt die Gesamterstattung auf 75 %, wenn Sie 10 Jahre nachweisen können, sogar auf 80 % vom Rechnungsbetrag. Je höher der Bonus ausfällt, umso weniger müssen Sie selbst vom Rechnungsbetrag übernehmen.
( Keramikkrone Gothaer Medi Dent + Prophy )

Über die Gewährung des Kassenbonus und die Höhe der Gesamterstattung entscheidet der im Bonusheft dokumentierte Zeitraum ( bis 5 Jahre, 5 bis 10 Jahre, 10 Jahre und mehr ), der zu dem Zeitpunkt in der Zukunft nachgewiesen werden kann, an dem Ihr Zahnarzt den Heil- und Kostenplan erstellen wird.
Standard Grundversorgung:
Welche Erstattung erfolgt, wenn Sie ausschließlich die von den gesetzlichen Krankenkassen vorgesehenen Behandlungs- und Zahnersatzmaßnahmen in Anspruch nehmen ?		 100 %
vom Rechnungsbetrag erhalten Sie für die Zahnbehandlungs- und Zahnersatzmaßnahmen, die rein als kassenzahnärztliche Regelversorgung abgerechnet werden.
Erstattungsbeispiel
Die gesetzl. Krankenkasse zahlt den Festkostenzuschuss. Die Gothaer Medi Dent + Prophy Zahnzusatzversicherung verdoppelt diesen Festkostenzuschuss noch einmal, sodass Ihnen zusammen 100 % des Rechnungsbetrages erstattet werden.
Höherwertige Versorgung:
Welche Erstattung erfolgt, wenn Sie eine höherwertige oder optimale Versorgung in Anspruch nehmen ?		 70 % - 80 %
vom Rechnungsbetrag erhalten Sie als Erstattung für eine höherwertige bzw. optimale Versorgung. 75 % bei fünfjährigem, 80 % bei zehnjährigem Bonusheftnachweis.
Ein gut geführtes Bonusheft wird von der Gothaer belohnt !
Erstattungsbeispiel
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nur den jeweiligen Festkostenzuschuss. Die Gothaer Medi Dent + Prophy Zahnzusatzversicherung füllt bis auf 70 %, 75 % oder 80 % des Rechnungsbetrages auf.
Wird die Verblendungen von Kronen und Brücken bezahlt ? Ja, Verblendungen von Kronen und Brücken sind auch im Seitenzahnbereich erstattungsfähig. Dies gilt sowohl im Unterkiefer als auch im Oberkiefer, sowohl nach rechts als auch nach links, bis einschließlich des jeweils sechsten Zahns.
Leistungsumfang für Verblendungen: Die zahnärztlichen Leistungen sind nach der Gebührenordnung für Zahnärzte ( GOZ ) abzurechnen und werden bis zum Höchstsatz erstattet.
Inlays:
Welche Erstattung erfolgt für hochwertige Inlays ?		 70 % - 80 %
vom Rechnungsbetrag erhalten Sie als Erstattung für hochwertige Inlays. 75 % bei fünfjährigem, 80 % bei zehnjährigem Bonusheftnachweis.
Erstattungsbeispiel
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nur den Festkostenzuschuss wie er z.B. für eine Amalgamfüllung angefallen wäre. Die Gothaer Medi Dent + Prophy Zahnzusatzversicherung füllt bis auf 70 %, 75 % oder 80 % des Rechnungsbetrages auf.
Leistungsumfang für Inlays: Keine Begrenzung. Im Tarif Gothaer Medi Dent + Prophy gibt es keine Obergrenze für die Anzahl der Inlays pro Kiefer und auch keine Vorschriften über die zu verwendenden Materialien wie z.B. Kunststoff, Keramik, Gold. Die zahnärztlichen Leistungen sind nach der Gebührenordnung für Zahnärzte ( GOZ ) abzurechnen und werden bis zum Höchstsatz erstattet.
Implantate:
Welche Erstattung erfolgt für Implantate ?		 70 % - 80 %
vom Rechnungsbetrag erhalten Sie als Erstattung für hochwertige Implantate. 75 % bei fünfjährigem, 80 % bei zehnjährigem Bonusheftnachweis.
Ein gut geführtes Bonusheft wird von der Gothaer belohnt !
Erstattungsbeispiel
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt nur den Festkostenzuschuss. Die Gothaer Medi Dent + Prophy Zahnzusatzversicherung füllt bis auf 70 %, 75 % oder 80 % des Rechnungsbetrages auf.
Werden med. notwendige, den Kieferknochen aufbauende Behandlungen bezahlt ? Nein, die Kosten für augmentative Behandlungen ( Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Knochenmaterial ) sind nicht erstattungsfähig.
Werden funktionsanalytische Maßnahmen bezahlt ? Nein, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Behandlungen sind nicht erstattungsfähig.
Leistungsumfang für Implantate: Anzahlbegrenzung. Im Tarif Gothaer Medi Dent + Prophy sind pro Kiefer maximal 4 Implantate erstattungsfähig. Es gibt aber keine Vorschriften über die zu verwendenden Materialien wie z.B. Kunststoff, Keramik, Gold. Die zahnärztlichen Leistungen sind nach der Gebührenordnung für Zahnärzte ( GOZ ) abzurechnen und werden bis zum Höchstsatz erstattet.
 

Kieferorthopädie
Welche Erstattung erfolgt bei Erwachsenen und bei Kindern und Jugendlichen, wenn für deren kieferorthopädische Behandlungen kein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse besteht ? Der Tarif Gothaer Medi Dent + Prophy leistet nicht für kieferorthopädische Maßnahmen oder Zahnspangen bei Kindern und Jugendlichen oder Erwachsenen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr.
Welche Erstattung erfolgt bei Kindern und Jugendlichen für Restkosten aus der Mehrkostenvereinbarung, die anfallen können, obwohl ein Leistungsanspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse besteht ? Der Tarif Gothaer Medi Dent + Prophy leistet nicht für die Kosten, die entstehen, wenn im Zuge kieferorthopädischer Behandlungen auch Leistungen aus der Mehrkostenvereinbarung in Anspruch genommen werden.
 

Leistungsfähigkeit
Begrenzungen in den Anfangsjahren:
Wird die Leistung der Zahnzusatzversicherung in den ersten Jahren nach Versicherungsbeginn begrenzt ?
Ja, Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person keine Zahnlücke bzw. freie Position in den Zahnreihen vorhanden ist.

Ja, Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person eine Zahnlücke bzw. freie Position in den Zahnreihen vorhanden ist.

Ja, Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person zwei Zahnlücken bzw. freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Ja, Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person drei Zahnlücken bzw. freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

Ja, Sie haben bisher angegeben, dass bei der zu versichernden Person mehrere Zahnlücken bzw. freie Positionen in den Zahnreihen vorhanden sind.

In den ersten drei Kalenderjahren ( KJ ) gilt eine Begrenzung für den Baustein Medi Dent von insgesamt:
750 EUR Erstattungsbetrag in den ersten zwei KJ
1.500 EUR Erstattungsbetrag in den ersten drei KJ

Leistungen aus dem Tarif Prophy für Prophylaxe, Kunststofffüllungen, Parodontose- und Wurzelkanalbehandlungen stehen von Beginn an ohne Begrenzung zur Verfügung. Die Leistungen für professionelle Zahnreinigung sind auf 100 EUR pro Jahr begrenzt.

Die Begrenzungen entfallen bei dem Behandlungsbedarf, der nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurück zu führen ist.

Ab dem 4. Kalenderjahr stehen die Leistungen ohne Begrenzung zur Verfügung.
Heil- und Kostenplan (HKP):
Muss dem Versicherer vor Beginn der Behandlung ein HKP zur Prüfung vorgelegt werden ?		 Nein, für den Tarif Gothaer Medi Dent + Prophy besteht keine Verpflichtung zur Einreichung eines HKP. Wir empfehlen Ihnen jedoch vor jeder kostenintensiveren Behandlungsmaßnahme die Kontaktaufnahme mit der Gothaer, um die Kostenübernahme abzustimmen. Eine Kopie des HKP, den Ihr Zahnarzt bei diesen Maßnahmen ohnehin für Ihre gesetzliche Krankenkasse erstellen muss, reichen Sie bitte bei der Gothaer ein. Für eine Kunststofffüllung oder professionelle Zahnreinigung müssen Sie keinen HKP einreichen.
Wartezeit:
Besteht unmittelbar nach Versicherungsbeginn eine Wartezeit für Zahnbehandlungen ?		 Nein, nach Versicherungsbeginn besteht keine Wartezeit. Leistungen für Kunststofffüllungen, Zahnreinigung und Zahnprophylaxe sowie für Zahnbehandlung, dazu zählen Parodontose- und Wurzelkanalbehandlungen, können Sie unmittelbar nach Versicherungsbeginn in Anspruch nehmen.
Besteht unmittelbar nach Versicherungsbeginn eine Wartezeit für Zahnersatzmaßnahmen ? Ja, nach Versicherungsbeginn besteht eine Wartezeit von 8 Monaten. Im Anschluss können Sie Leistungen für Zahnersatzmaßnahmen wie z. B. Inlays, Kronen, Brücken, Implantate oder Prothesen in Anspruch nehmen.
Besteht eine Mindestversicherungsdauer ? Ja, die Mindestversicherungsdauer beträgt 2 Kalenderjahre.
Nach Ablauf der Mindestversicherungsdauer können Sie den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten kündigen.
Verzichtet der Versicherer auf sein ordentliches Kündigungsrecht innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre ? Ja, in § 14 Teil II der Versicherungsbedingungen verzichtet die Gothaer auf die Anwendung des ordentlichen Kündigungsrechtes.
Arzt ohne Kassenzulassung: Wird eine Behandlung von Ärzten ohne Kassenzulassung durchgeführt, erfolgt keine Leistung aus dem Tarif Medi Dent + Prophy. Im Jahr 2010 verfügten aber 54.300 von 54.930 oder 98,85 % der niedergelassenen Zahnärzte über eine Kassenzulassung.
Kalkulation:
Wie ist die Zahnzusatzversicherung kalkuliert ?		 Der Zahnersatztarif Medi Dent ist mit Alterungsrückstellungen kalkuliert, sodass für Erwachsene keine automatischen jährlichen oder nach Beitragsgruppen gestaffelten Beitragserhöhungen vorgesehen sind.

Der Zahnerhalttarif Medi Prophy ist ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert. Es gibt zehn Alters- und Beitragsgruppen. Versicherte die das 16., 21., 31., 41., 51., 61., 66., 71., 81., und 91. Lebensjahr vollenden, bezahlen dann den in der Beitragstabelle genannten und der jeweiligen Altersgruppe zugeordneten Neubeitrag.
Beitragsanpassungen aufgrund veränderter Rahmenbedingungen sind dennoch möglich.
Kassenunabhängige Erstattung:
Gelten die heute genannten Leistungen auch dann noch, wenn die gesetzliche Krankenkasse die Zuschüsse im Zahnbereich zukünftig weiter streichen sollte ?		 Nein, Leistungen aus dem Tarif Medi Dent + Prophy stehen nur dann zur Verfügung, wenn die gesetzliche Krankenversicherung auch in Vorleistung geht; der Tarif ist daher nicht reformtauglich.

Heute:
Die gesetzlichen Krankenkassen leisten einen Festkostenzuschuss für jeden zu Zahnersatz führenden zahnmedizinischen Befund. Der entsprechende und heute noch ausgezahlte Festkostenzuschuss ist in jedem Fall in Anspruch zu nehmen.
 

Besonderheiten
Gibt es Abweichungen und Besonderheiten durch die sich ein Versicherer deutlich von anderen Zahnzusatzversicherungen unterscheidet ? Ja, ein fehlender, nicht ersetzter Zahn, also eine tatsächlich vorhandene Zahnlücke kann für die zukünftig medizinisch notwendig werdende Versorgung mit Zahnersatz mitversichert werden, ohne dass ein Beitragszuschlag erhoben oder eine begrenzende Erstattungsstaffel eingeführt wird.

Fehlen aber zwei oder drei Zähne, so nimmt die Gothaer den Antrag zwar immer noch an, schließt aber alle bisher nicht ersetzten Zähne automatisch vom Versicherungsschutz aus.


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